近日，有關部門決定在11個醫改試點省份推行藥品“從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的‘兩票制’”，即藥品從出廠到進入醫院最多只允許經過一個中間流通環節，通過減少流通環節來杜絕走票洗錢的行為。在國務院醫改辦專職副主任、國家衛計委體改司司長梁萬年看來，此舉的目的在于通過減少流通環節來降低虛高藥價。他在接受央視訪談時指出：

“中國流通領域整體來說環節太多，藥品從出廠到賣到醫院，通過層層加碼以后，一般都是六七倍高，一塊錢的藥，可能到醫院，賣給老百姓的話，最少是六七塊錢，有的甚至更高。我們在福建三明，做了一個很好的事情——兩票制。現在藥從廠家出來后，只能經過兩票就必須到醫院，而不是六票、七票、三票、四票，因為每開一次發票，藥的價格在原來的基礎上最少漲20%。”

梁司長此言一出，業界一片嘩然！

“每開一次發票，藥的價格在原來的基礎上最少漲20%”，照梁司長的說法，醫藥公司豈不是躺在家里開張發票就能賺20%？如果天下真的有這么好賺的錢，中國人為何不把醫藥公司開到國外去，把國外的錢都賺到中國來？此其一。

其二，反過來看，如果增加3-4個流通環節就可令藥價暴漲100%，那么藥廠為何不一次性直接將價格提升100%而把利潤空間留給別人呢？

其三，彩電、冰箱、洗衣機經過多個流通環節，為何從來都沒有價格虛高之說呢？如果減少流通環節就可以降價，為什么沒有人提議用“兩票制”來降低彩電、冰箱、洗衣機的價格呢？

事實上，我國醫療機構的藥品價格是由有關部門主導的藥品集中招標采購確定的，且禁止“二次議價”，藥價高低與流通環節的多少沒有任何關系，財政部的報告早就指出了這一點。福建省是唯一一個在全省實施“兩票制”的省份，2014年底，財政部廈門專員發布了關于福建“兩票制”實施情況的獨立調研報告，指出“兩票制不利于降低藥價，不應該作為降低藥價的良方全國推廣”，并以國藥控股星鯊制藥(廈門)有限公司生產的維生素D滴劑(膠囊型,24粒)為例，其成本價為2.40元/盒，在福建的中標價為26.78元/盒，中標價約為出廠價的1100%，在實行“兩票制”的福建省，廠家將出廠價定為24.70元/盒，再以咨詢費等名義將中標價的59%作為銷售傭金支付給代理商，用于藥品推廣活動。而在不實行“兩票制”的湖北省，中標價為26.25元/盒，也約為成本價的1100%，廠家將出廠價定為4.7元/盒且不提供銷售傭金，用于藥品推廣的銷售傭金由代理商通過流通環節洗出。由此可見：1、福建的中標價比湖北的中標價還要高出0.53元/盒，均為成本價的1100%左右，“兩票制”沒有降低藥品的中標價格和零售價格；2、福建的出廠價格比湖北高20元/盒，明顯高于正常的出廠價格，但廠家向代理商支付的銷售傭金占到了中標價的59%，即15.8元/盒，再加上出廠價高開相應的增加了廠家的稅負，刨除傭金和稅負后，藥廠的實際銷售利潤在實行“兩票制”的福建和不實行“兩票制”的湖北并沒有什么區別；3、從中標價與出廠價之間的比例來看（中標價/出廠價）,福建為108.4%（差價只有8.4%，中標價貌似不虛高），湖北為558.5%（差價為458.5%，中標價一看就虛高），“兩票制”主要的作用是逼迫廠家抬高出廠價從而掩蓋了中標價虛高這一事實。

財政部的報告說“兩票制”在福建的實施沒有降低藥品價格，梁萬年司長卻說福建三明通過“兩票制”降低了藥品價格，這究竟是怎么回事呢？如果三明藥價的降低是因為“兩票制”，福建全省都實行了“兩票制”，為什么福州、廈門和漳州的藥價沒有因為“兩票制”而降低呢？實際上，三明藥品價格的下降不是因為實施了“兩票制”而是因為實施了“限價采購”這一政策。例如，注射用頭孢噻肟鈉，福建省的中標價為33.74元/支，而三明采購限價為1.07元/支，降幅高達96.8%（福建省的中標價是三明限價的3153.27%）。如此巨大的降幅，完全是因為三明市“限價采購”（與配送商進行多輪、多次、反復的議價，標外壓標內、標外采購等措施）的政策突破了福建省藥品集中招標結果，而不是因為實施了“兩票制”。

藥價虛高明明是政府主導的藥品集中招標采購導致的，梁萬年司長卻歸因于流通環節過多，他顯然錯了；

三明藥品價格的降低明明是因為限價采購突破了省級藥品集中招標采購，梁司長卻歸因于減少流通環節的“兩票制”，他顯然又錯了；

“兩票制”杜絕了通過流通環節逃稅洗錢的可能，但迫使洗錢環節上移到了生產企業，非但沒有解決反而保護了藥價虛高、回扣泛濫。梁司長是否知道這一點呢？

在現行的藥品集中招標采購政策下，中標價動輒虛高幾倍甚至十幾倍，醫療機構作為真正的采購者會心甘情愿的讓藥品生產經營企業把中間的巨大差價拿走嗎？不可能！實際上，公立醫療機構虛高藥價的利益分配大致如下（以省中標價為基數）：

市場競爭的通行規則是誰在利益鏈中的控制權最大、誰的利益就最大。醫生的處方權最重要，決定著藥品的銷量，生產企業為了獲得競爭優勢，必須在招標中通過高定價給醫生預留大回扣。為了給醫生提供回扣，必須洗出用于藥品回扣的現金；如果洗不出給醫生回扣的現金，藥品一盒也賣不出去。而洗出現金的方式有兩種：一是“高開模式”，藥品從出廠到醫院只需兩票甚至一票，用于回扣的現金由生產企業洗出來，目前65%的品種已經采用了這種方式；二是“低開模式”，藥品從出廠到醫院需要三票甚至四票，用于回扣的現金由流通企業洗出來，35%的品種仍在采用這種方式。由此可見：推行“兩票制”確實可以讓在流通環節洗錢的“低開模式”無法運作，但將迫使所有的藥廠采取“高開模式”，對洗錢逃稅、醫生收回扣沒有任何遏制作用。

由此可見，藥品集中招標采購倒逼藥品生產企業不得不開展“高定價、大回扣”的競爭，為此，必須通過流通環節或生產企業洗出用于給醫生回扣的現金，流通環節過多及過票公司逃稅洗錢是藥價虛高的結果而不是原因，梁萬年司長將藥價虛高歸結于流通環節過多及逃稅洗錢的現象，恰好是顛倒了二者的因果關系。藥價虛高的真正原因是有關部門主導的藥品集中招標采購，這是一個世人皆知的事實，梁司長究竟是真不知道，還是另有隱情呢？

既然“兩票制”既降低不了虛高的藥價，又對洗錢逃稅、醫生收回扣、過度用藥沒有任何遏制作用，有關部門為何還要強推“兩票制”呢？這里面有一個不可告人的秘密。

當前，在藥品集中招標采購政策下，藥品進入公立醫療機構的資格與價格均由各省有關部門主導的藥品集中招標采購確定，最重要的獨家和專利品種的價格將由國家有關部門談判決定。因此，他們決定著5000多家藥品生產企業的生死，可以說是當今世界上權力最大的行政審批機關。“高價中標發大財，低價中標等關門”，所有藥廠都必須拜倒在有關部門的腳下。可以這樣說，正是藥品集中招標采購讓有關部門成為“大肥缺”；如果丟掉主導藥品招標的大權，有關部門將變成一個清水衙門。因此，想盡各種辦法牢牢抓住主導藥品招標的大權成為有關部門維護部門利益的頭等大事。而強推“兩票制”對維護藥品招標有十分重要的作用。

截止目前，仍有約35%的藥企采用“低開模式”，通過流通行業中的過票公司洗錢，相對于在生產企業洗錢而言，這種方式成本更低，但是“低開模式”有一個明顯的弊端：低開的出廠價和虛高的中標價之間差距特別大，極易曝光藥品價格的真實信息，頻頻戳穿藥品集中招標導致藥價虛高的黑幕，致使社會各界要求取消藥品集中招標采購的聲音此起彼伏。再者，最近國家提出要建立藥品價格信息的可追溯機制，如果還有藥廠沿用“低開模式”，那么藥品集中招標采購導致藥價虛高幾倍、十幾倍乃至幾十倍的事實就會被完全揭穿，這讓有關部門是何等焦慮？何等驚恐？要想保住招標大權，就必須想出一個辦法讓藥廠抬高出廠價，看不到真實的出廠價。而“兩票制”則恰好能夠幫助有關部門實現這一愿望。

在“兩票制”政策下，通過藥品流通環節洗錢的“低開模式”無法運作，洗錢的方式就只剩下“高開模式”了，藥廠必須抬高出廠價，使高額的回扣成為出廠價的構成部分，如此一來，中標價與出廠價之間就不會存在很大的差價空間，掩蓋了招標導致藥價虛高的事實，讓外界找不到取消藥品集中招標采購的理由，從而保住主導藥品集中招標這一大權，這就是有關部門強推“兩票制”的秘密。