近日，在福建省福州市召開的全國綜合醫改現場推進會提出，要強化醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”，推動標志性改革取得重要突破。

會上，福建省抓住醫保制度改革這個“牛鼻子”、堅持問題導向、理順管理體制、同步推進藥品招標和公立醫院改革等相關做法受到“力推”，繼續深化福建醫改、擴大復制三明經驗成為大會的主要看點。

敢“破”更要善“立”

作為全國首批深化醫改綜合試點省份,福建省涌現出了三明經驗并將之復制到全省醫保的管理架構中。

福建省三明市委書記杜源生說，醫改是既要敢于“破”又要善于“立”的過程。在初始階段，三明市看準了醫改關鍵，改革先改政府。

2013年合并“三保”、藥品招采等職能，之后成立市醫療保障基金管理中心，集中了藥品、醫療服務價格、醫保這3個公立醫院經濟運行的主導要素，改變醫保“九龍治水”的局面，從而有效解決醫保制度分割、權責分離、“三醫聯動”改革脫節等問題。

三明市醫保基金管理中心主任徐志鑾說，三明市堅決擠壓藥價虛高水分。

一是建立跨地區藥品采購“三明聯盟”，通過區域聯合采購優勢以量換價。

二是嚴格執行“兩票制”、一品兩規（一種藥品兩種規格），遏制流通領域灰色交易。

三是建立嚴格藥品監管機制，規范診療行為，減少大處方、大檢查。

2011年全市縣級以上22家公立醫院的藥品耗材費用10.15億元，2016年下降到8.60億元。

利用重拳“治藥”得到的空間，三明市同步改革醫療行為的激勵和約束機制。徐志鑾說，改革后，醫務人員收入大幅增加，22家公立醫院工資總額從2011年的3.8億元增加到2016年的9.83億元。

與此同時，改革也達到了群眾看病負擔明顯減輕、醫院收入結構更趨合理、醫保基金安全運行的效果。

三明市醫保基金管理中心提供的數據顯示：個人住院次均自付費用由改革前2011年的2194元下降到2016年的1667元；

在醫院收入結構方面，22家縣級以上醫院醫務收入由2011年的6.75億元（占總收入的40%），增加到2016年的17.33億元（占總收入的67%），為實行醫生年薪制提供了財力保障；

在醫保基金方面，全市城鎮職工醫保連續5年實現盈余，城鄉居民醫保2016年結余6278.47萬元。

改革要先改醫保

“醫保是‘三醫聯動’的‘牛鼻子’，改革要先改醫保。”福建省政協副主席、醫改領導小組副組長李紅表示，福建省借鑒三明經驗，將該省人社廳管理的城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、生育保險，省衛生計生委管理的新農合、政府專項救助經費以及省民政廳負責的醫療救助，共計6項職能進行合并，成立了省醫保會，下設省醫保辦。

更重要的是，將藥品采購和價格職能并入省醫保辦，實現醫保相關管理職能由一個機構統籌，各方利益在一個框架下平衡，醫藥資金鏈條在一個平臺上銜接。

福建省醫保以基金當家人的身份走到“前臺”，成為藥品談判定價的主要角色。今年2月，福建省啟動新一輪藥品采購，采用醫保支付結算價的方式，分類對藥品進行限價和限量采購；

采用“超支自付、價差留用”的機制，將省藥采談判結余資金2.5億元返還醫院作為績效獎勵經費，激勵醫院參與新一輪藥價談判的積極性；

建立了采購、配送、結算和使用一體化的平臺，解決醫保、醫院、藥商之間長期存在的“三角債”問題。

“以前醫保支付方式改革普遍只涉及醫保方向醫院方付費的改革，沒有在醫院方向患者方收費的環節上建立有效的約束機制，影響到患者的實際報銷水平。”福建省醫保辦主任詹積富說，今年4月，福建省出臺《按病種收費工作暫行規定》，首批在省屬醫院實施100個按病種收費（支付）項目，明確醫保支付和醫院向患者收費的標準。今年，還將增加500個左右收付費病種改革項目，并在全省推廣。

據了解，在三明經驗示范帶動下，2015年上半年，福建省全面實施藥品零差率改革，各地醫療價格調整、醫保支付和財政補償要“三合一”，同步出臺、同步實施。

全省公立醫院價格調整補償17.79億元，醫保基金跟進投入約8億元，各級財政專項補助2.5億元，改革總體平穩，沒有增加百姓負擔。

全省公立醫院綜合改革的成效初步顯現，2016年，全省公立醫院醫藥總收入增幅8.23%，個人住院平均醫藥費用增幅2.44%，均低于全國平均增幅；

個人次均門診費增幅4.62%，與2015年同比增幅下降5.66%；省屬公立醫院院長年薪在55萬元～66萬元之間，醫務人員薪酬水平達到社會平均工資的3倍～4倍。

“這條路走通了，自然就會有‘詹積富’”

改革之初，曾有藥品經銷商以三明市場太小、降低藥價會影響國內其他地區市場策略為由，揚言對三明進行“封殺”。

時至今日，隨著三明經驗獲得廣泛認可，三明市已經與全國13個省的19個地市、4個國家醫改試點縣（市）建立了藥品（耗材）聯合限價采購“三明聯盟”。

“在聯盟采購中按照一品兩規、三通用（按通用名、通用劑型、通用規格）的原則進行采購，防止以改包裝、換劑型、變規格的方式規避降價，最大限度堵住浪費。”徐志鑾說，面對如此大的市場，利益集團想要干擾改革進程已無可能。

在三明醫改經驗得到廣泛宣傳之后，2014年以來，有1000多個考察學習團隊到三明“取經”。“一些到三明參觀學習的人員曾經表示，三明醫改具有特殊性，關鍵在于有時任三明市委常委的詹積富、有一支銳意推進醫改的團隊。”

福建省醫保辦綜合處處長張煊華說：“改革一定要理順管理體制，解決醫保管理碎片化的問題。這條路走通了，自然就會有‘詹積富’，最后形成全社會理解、支持、共促改革的氛圍。”

當前，三明市正探索在縣域內建立內部管理高度統一的醫聯體，以醫保支付為主要經濟紐帶，打破行政、財政、人事等方面的壁壘，將醫保資金、財政投入和基本公共衛生經費等捆綁使用，促進醫療行為從“治已病”向“治未病”轉變；

福建通過醫保對醫師實行代碼管理，實現對醫療服務行為的精準監管，同時做優“塔尖”與夯實“塔基”并重，推進基層醫療衛生機構人事分配制度改革，努力為群眾提供全生命周期的衛生與健康服務。

來源：健康報網